Онкогематологу

Плазмаферез при несовместимости реципиента с донором по антигенам системы АВО перед аллотрансплантацией костного мозга.

Наличие несовместимости между донором и реципиентом по антигенам системы АВО не является противопоказанием к проведению аллогенной трансплантации костного мозга. Согласно международной классификации различают 2 вида несовместимости по антигенам системы АВО. Под большой несовместимостью понимается наличие у реципиента естественных антител к эритроцитарным антигенам донора, в данной ситуации возникает риск гемолитических осложнений. Для предотвращения такого рода осложнений максимально удаляют эритроциты донора из трансплантата и проводят обменный плазмаферез у реципиента с целью удаления антител. Малой несовместимостью по антигенам системы АВО называется наличие у донора изогемагглютининов к эритроцитарным антигенам реципиента, в таких случаях бывает достаточно удаления плазмы из трансплантата.

Показания: Наличие несовместимости между донором и реципиентом по антигенам системы АВО.

Методика проведения: В зависимости от уровня изогемагглютининов в крови реципиента проводится, в среднем, от 1 до 3 процедур плазмообмена, последняя в день пересадки костного мозга. Удаляется один объем циркулирующей плазмы. Замещение удаленной плазмы осуществляется в изоволемическом режиме СЗП группы крови AB(IV) - 75%, альбумина 5% - 25%, при нормальном уровне белковых фракций. При необходимости проводится премедикация антигистаминными препаратами, глюкокортикоидами, препаратами кальция. В течение плазмаобмена после введения каждых 500,0 мл СЗП профилактически вводятся препараты кальция.

Критерии эффективности. Снижение уровня изогемагглютининов в крови реципиента ниже разведения 1:16 (более благоприятно снижение до 1 : 4 - 1 : 2).

(Составила: Штырева Е.М., отделение экстракорпорального очищения крови ГНЦ РАМН.)

Плазмаферез и лейкоцитаферез в лечении гиперлейкоцитозов.

Гиперлейкоцитоз - неотложное состояние в гематологической практике, сопряженное с тяжелыми жизненно-опасными осложнениями и, поэтому, требующее экстренных, специальных лечебных мероприятий. Гиперлейкоцитозом считают повышение уровня лейкоцитов в периферической крови более 30 х 10в9/л. Повышение количества лейкоцитов до 100 х 10в9/л (при острых лейкозах) определяют как чрезвычайные. При гиперлейкоцитозе: в сосудах головного мозга, почек, сердца образуются скопления лейкоаггрегатов и тромбов из лейкозных клеток. Клинически это проявляется энцефалопатией, респираторным дистресс - синдромом, внутричерепными и легочными геморрагиями, гиперурикемическим синдромом, приводящим к почечной недостаточности. Вследствие высокого уровня пролиферации опухолевых клеток, метаболизма и клеточного распада могут развиваться тяжелые метаболические нарушения, включающие гиперкалиемию, гипокальциемию и гиперфосфатемию.

Показания к проведению лейкоцитафереза у больных с острым миелобластным лейкозом:

1. Больным с числом лейкоцитов в крови более 100 х 10в9/л, даже без признаков лейкостазов.
2. На фоне терапии гидроксимочевиной, с содержанием лейкоцитов в крови более 100 х 10в9/л.
3. При наличии клинических признаков лейкостазов.
4. Очень быстрое прогрессирование заболевания: удвоение числа лейкоцитов за сутки с 50 х 10в9/л.
5. Неэффективность терапии гидроксимочевиной в течение 1 суток, т.е. снижение уровня лейкоцитов менее чем на 30% от исходного уровня.
6. Невозможность приема гидроксимочевины.

Методика проведения лечебного лейкоцитафереза и плазмафереза: На фоне терапии гидроксимочевиной ЛЦФ проводится ежедневно до снижения содержания лейкоцитов около 50 х 10в9/л. За 1 процедуру обрабатывается два и более ОЦК. Если не удается снизить уровень лейкоцитов до этих цифр, то химиотерапия начинается после второго ЛЦФ. Через 6-8 ч. после начала специфического лечения присоединяется ПФ с удалением 50% ОЦП, с замещением СЗП и 5-10% раствора альбумина в зависимости от исходного уровня общего белка.

Показанием к экстренному плазмаферезу является выраженный цитолиз (разрушение более 50% лейкоцитов). После процедуры ЛЦФ и ПФ рекомендуется осуществить трансфузию эритроцитарной и тромбоцитной массы (по показаниям).

Противопоказанием к проведению ЛЦФ является агональное состояние больного, массивное кровоизлияние в головной мозг, профузные кровотечения.

Показания к проведению ЛЦФ у больных с хроническим миелолейкозом:

1. Выраженная интоксикация на фоне гиперлейкоцитоза более 50-100 х 109/л и гипертромбоцитоза более 350 х 109/л, приводящие к стазу в сосудах головного мозга.
2. Развившаяся резистентность к полихимиотерапии (при прогрессирующей стадии и бластном кризе) с целью удаления большой опухолевой массы, что приводит к усилению пролиферативной активности костного мозга и увеличению эффективности дальнейших курсов ПХТ.

Курс ЛЦФ состоит из 2-3 процедур, проводимых ежедневно, до снижения уровня лейкоцитов в 2 раза, с дальнейшим переходом к ПХТ. При наличии гиперкоагуляции и гипертромбоцитоза внутривенно вводится гепарин. Замещение проводится 5-10% альбумином или СЗП с учетом объемов удаленной лейкомассы.

Показания к проведению ЛЦФ у больных с ХЛЛ:

1. Гиперлейкоцитоз более 150-200 х 109/л, сочетающийся с анемией, тромбоцитопенией, спленомегалией и неэффективностью различных программ цитостатического лечения.

ЛЦФ проводится на сепараторах крови по программе ЛЦФ, курсом до 2-3 процедур с интервалом 7-10 дней. Введение гепарина и белковых кровезаменителей по показаниям.

Критерии эффективности:

• Снижение уровня лейкоцитов.
• Уменьшение признаков интоксикации (слабость, потливость и т.п.).
• Уменьшение размеров селезенки.
• Улучшение показателей гемоглобина и эритроцитов с предшествующим увеличением числа ретикулоцитов.
• Увеличение числа тромбоцитов.

(Составили: Штырева Е.М., Таусон И.В., отделение экстракорпорального очищения крови ГНЦ РАМН.).

Лечебный плазмаферез при парапротеинемических гемобластозах

Парапротеинемические гемобластозы - группа заболеваний, характеризующихся моноклональной пролиферацией клеток В - лимфоидного ряда, секретирующих иммуноглобулины, прежде всего к ним относятся множественная миелома и макроглобулинемия Вальденстрема. Множественная миелома характеризуется гиперпарапротеинемией; гипервискозным синдромом (при уровне моноклинального белка Ig G или Ig А более 50 г/л), кровоточивостью, ретинопатией, неврологическими симптомами (парастезии, сонливость, головная боль, головокружение), парапротеинемической комой, остеопорозом и остеолизисом, гиперкальцийемией, периферической нейропатией, нарушением функции почек - миеломной нефропатией (накопление в почечных канальцах миеломных белков, амилоида, протеинурия Бенс-Джонса, гиперкальциемия). При макроглобулинемии Вальденстрема выражен гипервискозный синдром за счет высокого содержания иммуноглобулина М, а также криоглобулинемии.

Показания:

1. Гиперпарапротеинемия (общий белок более 90-100 г/л), кровоточивость, гипервискозный синдром, некупируемая почечная недостаточность.

Неотложные показания:

1. Парапротеинемическая прекома и кома (общий белок более 130 -140 г/л).

Методика проведения. Курс плазмафереза - ежедневно до стабилизации контролируемых показателей (общий белок, реология крови), в последующем - проведение повторных процедур при тенденции к гиперпарапротеинемии, при сохраняющихся проявлениях гипервискозного синдрома (2 раза в неделю). Замещение проводится изотоническим раствором хлорида натрия 5% раствором альбумина при исходной гипоальбуминемии менее 3

Критерии эффективности:

1. Снижение уровня общего белка сыворотки крови до 85 г/л.
2. Снижения уровня парапротеинов (м-градиент менее 30 г л).
3. Нормализация (улучшение) реологических показателей крови; вязкости плазмы, агрегации эритроцитов).
4. Купирование (или уменьшение) кровоточивости.

(Составили: Варламова С.В., Петров М.М., отделение экстракорпорального очищения крови ГНЦ РАМН.).

Плазмаферез при порфирии.

Плазмаферез используется при комплексном лечении порфирии в период обострения, в основном при таких формах как острая перемежающаяся порфирия и кожная порфирия.

Показания:

1. Периферическая полинейропатия.
2. Повышенный уровень порфиринов.

Методика проведения: курс ПФ 8-10 процедур с интервалом от 3 до 5дней.

Удаляемые объемы плазмы за один сеанс:

• при острой перемежающейся форме порфирии - 1 объем циркулирующей плазмы (ОЦП).
• при кожной форме порфирии - 0,25-0,5 ОЦП (в зависимости от степени повышения уровня порфиринов).

Плазмафернез проводится в изоволемическом режиме. В качестве плазмозамещающих растворов используют: раствор натрия хлорида (при удалении 0,25 ОЦП); изотонический раствор натрия хлорида + 6% раствор реополиглюкина в соотношении 2 : 1 (при удалении 0,5 ОЦП); изотонический раствор натрия хлорида + белковые растворы (СЗП, 5% раствор альбумина с замещением на 50-60% от удаленного белка) при (удалении 1 ОЦП). При наличии признаков гиперкоагуляции - гепарин в дозе 5-10 тыс. ЕД.

Критерии эффективности:

1. Улучшение клинических показателей: исчезновение периферической полинейропатии, нарушений функции центральной нервной системы, повышенной светочувствительности.
2. Нормализация лабораторных показателей порфиринового обмена.

(Составила: Петрова В.И., отделение экстракорпорального очищения крови ГНЦ РАМН.).

Плазмаферез у больных апластической анемией (при сенсибилизации и рефрактерности к трансфузиям).

Апластическая анемия (АА) - заболевание, характеризующееся глубокой панцитопенией и недостаточностью костномозгового кроветворения, обусловленное развитием аплазии костного мозга. Данная нозология предусматривает частые, и многочисленные гемотрансфузии, что приводит к сенсибилизации. В свою очередь аллосенсибилизация вызывает рефрактерность к переливаемым компонентам крови.

Показания:
1. Неэффективность трансфузий тромбоконцентрата при геморрагическом синдроме.

Методика проведения: Плазмаферез проводится 2 раза в неделю в объеме 0,5 ОЦП, на курс -5-10 процедур. Замещение СЗП из расчета 20-25 мл/кг (рекомендуется использование лейкоцитарного фильтра). При низком содержании альбумина - замещение 5% раствором альбумина (40% от объема удаленного белка). После каждой процедуры плазмафереза рекомендуется переливание тромбоконцентрата от индивидуально подобранного донора.

Критерии эффективности:

1. Снижение уровня антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител.
2. Увеличение прироста тромбоцитов и эритроцитов после переливания компонентов крови через 1, 6, 15, 24 часа.
3. Уменьшение или отсутствие геморрагического синдрома.

(Составила: Штырева Е.М., отделение экстракорпорального очищения крови ГНЦ РАМН.).

Плазмаферез при гематогенных тромбофилиях.

Гематогенные тромбофилии проявляют себя гиперкоагуляционным синдромом при определенных дефектах клеточных и плазменных элементов крови, что приводит к тромбозам. Этот вариант наблюдается при: дефиците AT III, аномалий системы протеина С и протеина S, мутантном V факторе Leiden, мутации гена метилентетрагидрофолат - редуктазы (МТГФР) и гипергомоцистеинемии, мутантном протромбине G202210А, мутации интегринов, наличии волчаночного антикоагулянта - аутоантител к фосфолипидам, синдроме резко повышенной агрегации тромбоцитов - синдром "липких тромбоцитов", существенном повышении уровня или мультимерности фактора Виллебранда и активности VIII фактора, высоком уровне XIII фактора свертывающей системы крови.

Показания:

1. Тромбозы.
2. Изменения показателей коагулограммы: дефицит AT III, аномалии системы протеина С и протеина S, мутантный V фактор Leiden, мутация гена метилентетрагидрофолат-редуктазы (МТГФР), существенное повышение уровня или мультимерность фактора Виллебранда и активности VII фактора, высокий уровень XIII фактора свертывающей системы крови.
3. Гипергомоцистеинемия, мутация интегринов.
4. Синдром резко повышенной агрегации тромбоцитов - синдром "липких тромбоцитов".

Методика проведения: Курс мембранного плазмафереза (МП) состоит до 8-10 процедур с интервалом в 1-2 дня. Удаляемые объемы плазмы за один сеанс ПА составляют 300-400 мл плазмы. Восполнение осуществляется изотоническим раствором натрия хлорида. В некоторых случаях удаляемая плазма замещается белковыми препаратами (альбумином, СЗП и т.п.) МП проводится в изоволемическом режиме. Курс МП может проводиться на фоне применения различных комбинаций терапевтических средств и подходов: внутривенное непрерывное введение (инфузоматом) нефракционированного гепарина (в среднем 1000 МЕ/час); использование низкомолекулярных гепаринов; непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар, пелентан и др.); сулодексид; антиагреганты аспирин, тиклид, плавикс); вазапростан; витамины В12, В6, фолиевая кислота; коринфар; никотиновая кислота.

Критерии эффективности:

1. Улучшение клинических показателей основного заболевания.
2. Нормализация измененных показателей коагулограммы.

(Составила: Петрова В.И., отделение экстракорпорального очищения крови ГНЦ РАМН.).