garland logo1

Наркологу

Мембранный плазмаферез в комплексном лечении неотложных состояний в наркологии (Запорожье).

(Согласно методическим рекомендациям Харьковской медицинской академии последипломного образования МОЗ Украины. Составители: Д. мед. н., профессор, Заслуженный изобретатель Украины Сосин И. К., к. мед. н., доцент Чуев Ю.Ф., к. мед. н. Гончарова О. Ю., Куренков А. М. Рецензент: Главный специалист специальности «Наркология» МОЗ Украины, к.мед.н., Виевский А.М.).

Опыт научной и практической наркологии последних лет убедительно свидетельствует о существенном усложнении клинической картины как острой, так и хронической интоксикации и синдрома отмены у больных с наркотической и алкогольной зависимостью, что во многом обусловлено совместным злоупотреблением психоактивных веществ, достижением высокой толерантности, поглощением мега доз пива с формированием пивных делириев, пивной энцефалопатии и т.д..

Определенную роль в негативном патоморфозе современных форм патологической зависимости и формировании неотложных состояний в наркологии играют кустарные формы изготовления наркотических веществ с применением очень токсичных веществ-прекурсоров. Кроме того, низкое качество алкогольных напитков является, с одной стороны, фактором ускоренного формирования состояний зависимости, а с другой - нередких случаев индивидуальных и массовых острых отравлений. Подобные психоактивные суррогаты и смеси обладают способностью вызывать необратимые метаболические, иммунологические, нейробиологические и гемодинамические нарушения в организме пациента с проблемами зависимости.

Наблюдается нарастание явлений токсической энцефалопатии на ранних этапах формирования зависимости, дискретное осложнение постинтоксикационного состояния соматической, неврологической и психопатологической симптоматики с тенденцией к более частому рецидивированию, увеличение частоты и продолжительности госпитализаций, усиление прогредиентного течения заболевания, снижение терапевтической эффективности медицинских мероприятий.

Длительное злоупотребление сопровождается угнетением центральной нервной деятельности, поражением всех жизненно важных внутренних органов и систем: сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, и особенно печени. Меняются ее ферментная и белковообразующая функции, наблюдаются нарушения активности трансаминаз, показателей тимоловой пробы, повышение концентрации билирубина. Играет значительную роль продолжительность интоксикации и индивидуальная переносимость психоактивных веществ, наличие в анамнезе органической цереброваскулярной недостаточности, психосоматической и соматоформной патологии.

Подобная констатация клинического патоморфоза неотложной наркопатологии определяет необходимость дальнейшего совершенствования терапевтических подходов к решению реальных проблем современной наркологии. Наряду с такими, уже традиционными при лечении больных с наркотической и алкогольной зависимостью, методами как инфузионная и электрохимическая детоксикация, квантовая терапия, физиотерапия, краниоцеребральная гипотермия, гипербарическая оксигенация, кафедрой наркологии Харьковской медицинской академии последипломного образования накоплен опыт применения комплексных средств экстракорпоральной детоксикации.

Все методы экстракорпоральной детоксикации, адаптированные применительно к проблемам наркологии, можно условно разделить на 2 группы. Одна из них содержит методы, основанные на возможности использования сорбционных способов фиксации токсичных веществ, циркулирующих в крови, и их дальнейшем удалении. Другая группа включает гемофильтрационные методы удаления вредных веществ вместе с частью составляющей самой крови - плазмой.

В основе многочисленных модификаций сорбционных технологий лежит экстракорпоральная элиминация экзогенных и эндогенных токсических субстанций, биотрансформация токсичных реагентов, «деблокирования» биологических систем детоксикации, реокорекция, иммунокоррекция. Одновременно при проведении сорбционных методов детоксикации удаляется значительное количество веществ с биорегуляторными эффектами, содержание которых существенно повышено при острой и хронической интоксикации.

Общим для всех этих модификаций является использование в качестве детоксикатора немедикаментозных (нефармакологических) веществ - активированного угля или ионообменных смол с выборочными в отношении токсичных веществ поглощающими, сорбционными свойствами. Основное расхождение между ними заключается в «месте применения» детоксикатора (прием внутрь, фильтрация гуморальных сред). Одним из самых распространенных в последние годы сорбционных методов в наркологии была гемосорбция - экстракорпоральное удаление из крови токсических метаболитов путем ее фильтрации через активированный уголь (гемосорбент) с последующей немедленной интравазальной реинфузии очищенной крови тому же пациенту. Для обозначения этого интенсивного детоксикационного процесса предложены различные термины: «гемосорбция», «гемоперфузия», «гемокарбоперфузия», «лимфосорбция».

Существенным шагом вперед была разработка метода мембранного плазмафереза на основании принципиально новых технологий. Данные методические рекомендации составленные с целью распространения положительного опыта купирования неотложных наркологических состояний с использованием метода мембранного плазмафереза. Инновационные подходы авторов при разработке и адаптации мембранного плазмафереза в наркологии выполнены на уровне новизны, получены два Патента Украины, полезную модель (способ комплексной детоксикационной терапии при неотложных состояниях алкогольного генеза, № 20470, 2007 и Способ интенсивной детоксикационной терапии при неотложных состояниях наркотического генеза, № 24574, 2007 г.).

Как показали клинические исследования для достижения целей оптимизации соотношения эффективности и безопасности, мембранный плазмаферез (МП) является наиболее оптимальной в наркологии методике интенсивной детоксикации. Изложены основные критерии обоснования и дифференцированного применения мембранного плазмафереза при неотложных состояниях в клинической наркологии.

Теоретическое обоснование МЕТОДА МЕМБРАННОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА В НАРКОЛОГИИ.

Плазмаферез - метод экстракорпоральной детоксикации, который заключается в удалении части плазмы крови вместе со всеми растворенными в ней токсичными веществами. Метод МП (мембранный плазмаферез) основан на перфузии крови в замкнутом экстракорпоральном контуре, состоящем из кровопроводящих магистралей и плазмофильтра, в котором происходит распределение крови. Жидкая часть - плазма - отделяется от форменных элементов и удаляется через мембрану фильтра из контура крови, форменные элементы остаются в контуре и возвращаются пациенту. Забор крови и возвращение ее пациенту проводится в ту же вену с помощью современных аппаратных технологий гемофильтрации.

Плазмаферез относится к специализированным методам медицинской помощи и определяется как адресная детоксикация и коррекция гомеостаза. Его широко применяют в случаях, когда традиционные медикаментозные и немедикаментозные методы оказываются недостаточно эффективными, а именно - при:

  • выраженных интоксикациях алкоголем и наркотиками,
  • тяжелом синдроме отмены психоактивных веществ (ПАВ),
  • высокой резистентности к проводимой терапии,
  • токсических и вирусных гепатитах.

Эффект плазмафереза заключается не только в непосредственном удалении токсинов и иммунных комплексов, но и в общей неспецифической стимулирующей действия на обмен веществ, иммунный статус, микроциркуляцию и метаболизм кислорода в тканях, что приводит к повышению чувствительности больного к проводимой фармакотерапии и соответственно к сокращению продолжительности и интенсивности острых состояний, снижения риска возникновения осложнений, существенному улучшению субъективного самочувствия больных и объективных клинических показателей.

Также есть теоретические предпосылки для проведения плазмафереза при лечении синдрома отмены, поскольку длительная хроническая интоксикация различными ЮАР приводит к возникновению существенных биохимических и иммунологических нарушений, в том числе и на уровне нейромедиаторного обмена, причем в большей степени выявляется нарушение со стороны дофаминовой регуляции, а тяжесть состояния находится в прямой зависимости от содержания дофамина. Поскольку все нейротрансмиттерные системы взаимосвязаны, страдает также обмен серотонина, ацетилхолина, гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Нарушаются функции и структура внутренних органов и систем, окончательно приводит к развитию уже эндогенной интоксикации, снижение нормальной иммунной реактивности, развития аутоиммунных процессов (появления в крови циркулирующих иммунных комплексов с патогенными свойствами). Таким образом, целесообразность применения плазмафереза в комплексном лечении наркологической патологии очевидна.

Базовый принцип метода основан, как сказано выше, на удалении плазмы, содержащей токсины, с адекватным замещением различными инфузионными средами (физиологический раствор, кристаллоиды, коллоиды, донорская плазма, альбумин).

При этом удаляются вещества различной молекулярной массы от низко- до крупномолекулярных структур:

  • антигены,
  • антитела,
  • циркулирующие иммунные комплексы,
  • медиаторы воспаления,
  • избыток фибриногена,
  • бактерии и их токсины,
  • продукты распада тканей и клеток.

Один из существенных механизмов лечебного действия плазмафереза связан с общей реакцией организма на эксфузию крови. При кровопотере запускаются механизмы активации защитных сил организма: изменяются обменные процессы между водными секторами, мобилизуются тканевой белок, запасы железа, других пластических материалов, стимулируется гемопоэз с ускорением созревания клеток в костном мозге. Имеет значение также разведение крови консервантом, гемодилюция инфузионными средами, деплазмирование эритроцитов и других клеток.

Все упомянутые выше механизмы обеспечивают:

1) деблокирование рецепторов и повышение функциональной активности кровотворных, фагоцитирующих, иммунокомпетентных клеток;
2) иммунокоррекции;
3) улучшение микроциркуляции крови;
4) противовоспалительный эффект;
5) удаление продуктов распада тканей и клеток (при гемолизе, миоглобинемия), микробов, ядовитых веществ, токсинов и метаболитов наркогенного происхождения, в том числе, связанных с белками.

Показания и противопоказания к применению мембранного плазмафереза в наркологии.

Мембранный плазмаферез может применяться как самостоятельный монометод, так и в сочетании с другими немедикаментозными и медикаментозными средствами интенсивной терапии. При этом потребность в фармакологической коррекции неотложных наркологических состояний, проведенных на фоне плазмафереза, становится минимальной. Применение метода плазмафереза в сочетании с оксигенотерапией, лазерной терапией дает основания сделать вывод о том, что они довольно часто потенцируют действие друг друга. Учитывая механизм и патогенетическую направленность действия лечебных факторов плазмафереза при наркологических заболеваниях, к основным показаниям при назначении данного метода терапии следует отнести следующие клинические ситуации в рамках синдрома зависимости: острая интоксикация психоактивными веществами, употребление ПАВ с вредными последствиями, состояние отмены, запойные формы алкоголизма, алкогольные полиневропатии, другие соматические и неврологические постинтоксикационные осложнения, тревожно-депрессивные расстройства алкогольного и наркотического генеза.

При соблюдении основных правил проведения сеанса мембранного плазмафереза, а также при четком учете показаний и противопоказаний мембранного плазмафереза в наркологии, осложнений при проведении интенсивных терапевтических мер не зарегистрировано. При назначении МП важно учитывать не только общее состояние пациента, специфику патологического процесса в клинике наркологического заболевания, его клинических проявлений, стадий и формы заболевания, тенденций развития, но и сопутствующих заболеваний, постинтоксикационных осложнений, половых, возрастных, профессиональных вредностей пациента. Наиболее результативным МП проявляется при комплексном и дифференцированном подходе к оценке всех перечисленных выше факторов.

Противопоказания к проведению мембранного плазмафереза можно условно разделить на абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

1) необратимые повреждения головного мозга и других жизненно важных органов;
2) терминальные состояния;
3) внутреннее кровотечение;
4) гнойные заболевания (абсцессы, флегмоны и др.).

Относительными противопоказаниями являются:

1) повышенная кровоточивость или высокий риск кровотечений (при язвенной болезни или эрозиях желудочно-кишечного тракта);
2) нестабильность гемодинамики;
3) гипопротеинемия (необходимо компенсировать объем удаляемого донорской плазмой белковыми препаратами или коллоидными плазмозаменительными растворами);
4) острые инфекционные заболевания;
5) менструация;
6) макроглобулинемия, болезнь Вальденстрема, миеломная болезнь.

Прикладные аспекты мембранного плазмафереза.

Этап подготовки.

Для подготовки больного к сеансу мембранного плазмафереза необходимо провести следующие исследования: общий анализ крови и мочи, определение общего белка плазмы, мочевины, креатинина, глюкозы, билирубина и его фракций, натрия и калия плазмы крови, гематокрита, времени свертывания крови, артериального и центрального венозного давления. Клинико-лабораторный блок исследований дополняется электрокардиограммой, реографическим и электроэнцефалографическим обследованием. Обязательными являются консультации терапевта и невропатолога, женщины должны быть осмотрены гинекологом. Необходимо исключить острую инфекционную и онкологическую патологию. При необходимости больным с облитерированной периферической венозной системой делают катетеризацию подключичной вены.

Медико-техническое и фармакологическое обеспечение.

Метод одноигольных мембранного плазмафереза неоднократно совершенствовался по мере становления эфферентной медицины и внедрение в клиническую практику оригинальных методов экстракорпоральной детоксикации на основе инновационных аппаратных технологий. Успех проведения плазмафереза связан с использованием Плазмофильтров нового поколения ПФМ-01 ТТ «Роса». Основой этого Плазмофильтра является плоская пористая трековая лавсановая мембрана толщиной 10 мкм с порами диаметром около 0,4 мкм. Это позволяет свободно проходить всем жидким компонентам крови и задерживать форменные элементы.

Наиболее совершенным для проведения мембранного плазмафереза является аппарат АМПлд-ТТ «Гемофеникс», который соответствует требованиям международного стандарта качества и безопасности DINENISO9001-2000, и имеет соответствующий сертификат EVROCAT. Основой аппарата является камерный насос желудочкового типа с впускным и выпускным клапанами, который в период «диастолы» засасывает кровь из вены, а в период «систолы» направляет ее в плазмофильтр с последующим возвращением в эту же вену.

Инженерные решения с использованием микропроцессорных систем позволили обеспечить достаточную безопасность процедуры на всех этапах плазмафереза. Система автоматического дозирования антикоагулянта с помощью колиброваного пластикового пакета дает возможность поддерживать постоянную подачу дозы антикоагулянта. Для облегчения работы врача на информационном табло значительно расширен объем информации:

  • Визуализация как заданного, так и текущего давления в магистрали перед Плазмофильтром,
  • Постоянная цифровая регистрация времени забора и возврата крови;
  • Регистрация объема пропущенной крови;
  • Введен параметр текущего времени перфузии;
  • При выходе за пределы установленных параметров и возникновении «внештатных» ситуаций, аппарат останавливается с выдачей не только звукового сигнала, но и сообщением на дисплее причины аварийной остановки («воздух в ловушке», «воздух в магистрали», «время забора более 100 секунд »,« возвращении более 100 секунд »,« текущее давление более 300 мм рт. »,« аппарат не готов (проверь защитную крышку - при незакрытой защитной крышке насоса);
  • Соединения в экстракорпоральном контуре с мембранным Плазмофильтром, венозным катетером и датчиком давления аппарата проводятся через более надежные разъемы типа «Луер-Лок», соответствующие международным стандартам. Встроенная рабочая программа аппарата позволяет осуществлять непрерывное наблюдение за динамическими параметрами экстракорпорального контура и подключенной веной, самостоятельно максимизировать поток крови и процедуру плазмафереза в целом.

В аппарате используются два электромагнитных клапана, которые работают в противофазе, что обеспечивает направленный поток жидкости в экстракорпоральном контуре. Автоматизация процедуры плазмафереза, многоуровневая система обеспечения безопасности, непрерывный мониторинг и управление функциями аппарата облегчают работу врача и позволяют ему полностью сосредоточиться на состоянии и потребностях пациента.

Для проведения МП необходимо подготовить:

  • Аппарат для мембранного плазмафереза (аппарат АМПлд-ТТ «Гемофеникс»);
  • Плазмофильтр мембранный одноразовый стерильный ПФМ-01-ТТ «РОСА»;
  • Магистраль Кровопроводящие однократного применения КМАП-01 «Новопласт»;
  • Весы с кронштейном для их крепления;
  • Флаконы (пакеты) с изотоническим раствором натрия хлорида и антикоагулянтом (Глюгицир);
  • Гепарин
  • Укладка со стерильными приспособлениями (стерильная «подкладная», ножницы, зажимы Бильрот, стаканчик со спиртом, марлевые шарики и тампоны, бинт), стерильные перчатки, лейкопластырь;
  • Тонометр.
  • Перед началом сеанса МП необходимо обязательно проверить срок годности Плазмофильтры, Кровопроводящие магистралей, целостность потребительской тары.

Методика проведения мембранного плазмафереза.

Для проведения плазмафереза проводится венопункция локтевой вены с введением катетера диаметром 1,4-2,0 мм, в который для профилактики тромбообразования вводят гепарин в дозе 100-150 ЕД / кг, что обеспечивает более надежный режим антикоагуляции в экстракорпоральном контуре в условиях меньшего расходования раствора Глюгицир.

При тотальной облитерации периферических сосудов у больных инъекционными формами наркотической зависимости плазмаферезний доступ осуществляется методом кататеризации подключичной вены и является компетенцией специально подготовленного врача.

Чтобы предупредить свертывание крови в Плазмофильтре нужно постоянно добавлять в кровь, убирающимся раствор Глюгицир, который дозированно подается с помощью колиброванного пластикового пакета.

Каждая фаза забора крови составляет 10 мл и требует добавления 0,7 мл Глюгицир,  при системной - гепарин (1-1,5 мл без гепарин). Количество антикоагулянта (Глюгицир) зависит от количества удаляемой плазмы и составляет в среднем 150-200 мл. Необходимо учитывать, что суммарная доза Глюгицир может варьироваться в зависимости от состояния свертывающей системы крови. В процессе удаления плазмы происходит повышение вязкости крови вследствие увеличения объема клеточной массы. В этих условиях необходимо дополнительно создать гемодилюцию крови раствором натрия хлорида, используемого для первичного заполнения экстракорпорального контура. В этот раствор целесообразно добавить 5 тыс. ед. гепарина, что компенсирует потерю из плазмы, которую удаляют, ранее введенного гепарина, и обеспечивает равномерный уровень в течение всего периода процедуры плазмафереза.

В большинстве случаев за одну процедуру можно удалять 1/3-1/2 объема циркулирующей плазмы (ОЦП), зависит от показателей массы тела, гематокрита, альбумина крови. Объем циркулирующей плазмы рассчитывается по показателям роста, веса и гематокрита больного. Если прямого измерения гематокрита не проводили, то его условно исчисляет из числа эритроцитов, которое умножают на 10 (например, 3,6 '1012 / л эритроцитов соответствует гематокрита 36%).

Удобным для расчета является количество плазмы, удаляемой и  равной 1% от массы тела.

Оптимальным является удаление 600-900 мл плазмы за одну процедуру. Удаление большего объема может вызвать побочные явления (слабость, снижение артериального давления, потерю белков плазмы). Щадящая методика не требует восстановления удаленной плазмы белковыми препаратами.

Количество сеансов за один курс плазмафереза зависит от индивидуальных различий течения заболевания, лабораторных показателей и в большинстве случаев составляет 2-4 процедуры с интервалом 3 суток. За один курс плазмафереза удаляется около 1-1,5 ОЦП или около 2,5-3 л плазмы. При таком режиме удаления плазмы обычно не отмечается нарушений свертывающей системы крови, водно-электролитного баланса, белков, жиров, углеводов, гормонов и т.д..

Пополнение плазмы удаляемого проводится физиологическим раствором, кристаллоидами, при необходимости коллоидными растворами, что создает благоприятные условия гемодилюции и улучшения микроциркуляции. Оптимальным является введение физиологического раствора, количество которого превышает объем удаленной плазмы.

Модификация мембранного плазмафереза. 

Составителями методических рекомендаций разработан ряд перспективных терапевтических и лечебно-восстановительных программ, которые включают комбинированную реализацию детоксикационных возможностей метода МП и других немедикаментозных и медикаментозных составляющих, способных ликвидировать ряд последствий патогенного действия интоксикационного фактора. Фактически речь идет о комплексной «тандемной» стимуляции и оптимизации физиологических систем организма, ответственных за ускоренную элиминацию токсинов и метаболитов у больных с проблемами зависимости. В этой связи была апробирована и внедрена в практику наркологии модификация мембранного плазмафереза, включающая соединенные лечебные эффекты современных отечественных инфузионных детоксикантов (Сорбилакт, Реосорбилакт) и антигипоксическое действие метода оксигенотерапии.

Способ комплексной детоксикационной терапии при неотложных состояниях алкогольного генеза.

(Патент Украины на полезную модель № 20470; Дата, с которой действуют права на полезную модель: 15.01.2007; Дата публикации сведений о выдаче патента и номер бюллетеня: 15.01.2007. Бюл. № 1).

Ведущее место в патогенетических механизмах формирования неотложных состояний алкогольного генеза (синдрома отмены, запойных состояний, острых алкогольных психозов и пр.) следует экзогенной и эндогенной интоксикации, непосредственно обусловленных хроническим злоупотреблением и физической зависимостью от алкоголя. При этом имеет место чрезмерное (токсическое) содержание этанола и аномально высоких и диссоциированных концентраций продуктов метаболизма, а также иммунологические нарушения (появление циркулирующих в крови патогенных иммунных комплексов), нарушения нейромедиаторного обмена (например, высокое содержание дофамина и др.). Эндотоксикоз понимают как накопление в тканях и биологических жидкостях организма избытка продуктов нормального или нарушенного обмена веществ и клеточного реагирования.

Изложенное лежит в основе полиорганных осложнений, возникающих вследствие декомпенсации природных детоксикационных механизмов. В связи с этим обязательной составляющей известных в наркологии терапевтических программ лечения неотложных состояний у больных алкогольной зависимостью является интенсивное устранение интоксикационного фактора. Первоочередные лечебные мероприятия при этом реализуются по двум основным подходам.

1. Методы дезинтоксикационной терапии (мероприятия, направленные на фармакологическую, фитотерапевтических или другую стимуляцию и оптимизацию физиологических систем организма, ответственных за элиминацию токсинов).