Врачам

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ

ПЛАЗМАФЕРЕЗ - (plazma - жидкая часть крови; apheresis - удаление) - вид экстракорпоральной терапии, направленный на удаление диализируемых компонентов крови с сохранением форменных элементов. Применяется при комплексном лечении более 200 заболеваний в этиологии и патогенезе которых имеет место экзогенная или эндогенная интоксикация, процессы накопления продуктов метаболизма.

В центре детоксикации и эфферентной терапии «SAN» применяетсянепрерывный или потоковый - мембранный плазмаферез - безопасный, комфортный, атравматичный для форменных элементов крови. При проведении мембранного плазмафереза, при назначении лечащего врача, параллельно осуществляется: экстракорпоральная фармакотерапия, лазерная иммунокоррекция, УФО-крови, озонирование крови.
Мембранный плазмаферез проводится на аппарате (напр. АМПлд ТТ "Гемофеникс") с использованием одноразовых плазмофильтров, экстракорпорального контура ( одноразовый комплект проводящих магистралей), одноразовым комплектом плазмозамещающих растворов и антикоагулянта в условиях отделения реанимации клиники «ВитаЦентр».

При плазмаферезе, наряду с детоксикацией происходит:

разгрузка выделительных органов и систем организма;
очищается плазматическая мембрана форменных элементов;
повышается коэффициент упругости мембраны клеток крови;
улучшается реология, микроциркуляция и системная гемодинамика;
стимулируется иммуногенез;
деблокирование рецепторов, повышение их функциональной активности кроветворных, фагоцитирующих, иммунокомпетентных клеток;
нормализуется кислородный метаболизм и тканевое дыхание;
стимуляция антитромбиновой активности, фибринолиза;
нормализация проницаемости базальной мембраны клубочков почек, снижение протеинурии, нормализация протеинограммы;
доказан антигипоксический эффект;
защита от конечных продуктов перекисного окисления липидов и продуктов интоксикации;
нормализация гормональной функции гипоталамуса, гипофиза, надпочечниковой и яичниковой систем.

ОПИСАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ:

СОСУДИСТЫЙ ДОСТУП - локтевые (кубитальные) вены.
ОБЪЁМ (однократный) удаляемой плазмы рассчитывается врачом - реаниматологом отделения исходя из массы тела, гематокрита, биохимических показателей. Обычно объём удаленной плазмы составляет от 500 до 700 мл.
ОБЪЁМ крови в экстракорпоральном контуре 60 - 120 мл, что совершенно не ощущается пациентом. После проведения процедуры вся клеточная масса из магистрали возвращается в кровеносную систему пациента.
РЕЖИМ ПРОВЕДЕНИЯ- изоволюмический - потери крови нет.
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ СРЕДСТВА: антикоагулянты - цитрат Na; гепарин (5- 10 тыс.ед);
ЗАМЕЩЕНИЕ ПЛАЗМЫ:

кристаллоиды (растворы Рингера, физиологический раствор);
декстраны (реополиглюкин);
растворы ГЭК - гидроэтилированного крахмала (Волювен);
белковые (растворы альбумина);
выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой и ЦНС;
нестабильная гемодинамика
кровотечения;
отсутствие венозного доступа;
флебиты периферических вен в стадии обострения;
аллергические реакции на антикоагулянты, коллоидные и белковые препараты;
анемия (Нb<90г/л) тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10/ 9л);
гипопротеинемия (уровень общего белка < 65 г/л);
гипокоагуляция;

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ.

Проведение плазмафереза у детей: Детям с массой более 40 кг, нормальным содержанием белка, нормагемастазиограммой процедуры проводятся как и взрослым. Детям с меньшей массой - только по выраженным показаниям (острые отравления); с массой менее 10 кг - процедуры проводятся шприцевым методом в условиях стационара.
Система свертывания крови при плазмаферезе. Замещение удаленной плазмы при проведении ПФ солевыми растворами, декстранами и/или альбумином приводит к снижению факторов свертывания крови больного. Степень этого снижения зависит от объема афереза. После 1- 3-х кратного ПФ у больных не отмечается нарушений гемостаза, если у них не было глубокой тромбоцитопении или предрасположенности к кровотечению. Для таких больных замещение проводится преимущественно свежезамороженной плазмой (СЗП). Для восстановления исходного уровня факторов свертывания крови у больных с нормальным синтезом требуется 24-48 часов, что учитывается врачом - эфферентологом при планировании курса плазмафереза.
Взаимодействие с лекарственной терапией: Концентрация всех компонентов плазмы снижается пропорционально объему плазмафереза, за исключением тех, которые содержатся в замещающих растворах. Это может влиять на активность препаратов следующим образом:

удаление лекарственных препаратов с плазмой может снизить их концентрацию ниже лечебного уровня; (примеры таких препаратов - дигитоксин, циклофосфан, преднизолон, вибромицин);
удаление компонентов плазмы может нарушить метаболизм или активность лекарственных препаратов; (Например, удаление антител к ацетилхолиновым рецепторам может существенно увеличить активность антихолинэстеразных медиаторов. С другой стороны, при плазмаферезе происходит удаление с плазмой псевдохолинэстеразы, и использование нейромышечных блокаторов приводит к продолжительной блокаде даже в течение нескольких дней после последней процедуры.)

Чрезвычайно эффективно проведение плазмаферез перед назначением курсовых доз лекарственных препаратов, в период ремиссии.
Плазмаферез зачастую является методом выбора при фульминантном (молниеносном) развитии заболевания; при торпидности (вялотекущем процессе, без реакции на медикаментозную терапию) течения болезни. ВНИМАНИЕ! Проведение плазмафереза на пике эффективной медикаментозной терапии - нецелесообразно. Проводится при интоксикации (передозировка) действующим препаратом (однократно).

КОЛИЧЕСТВО ПРОЦЕДУР.

Доказанный клинический эффект и гарантированное улучшение лабораторных показателей достигается при удалении 1 - 1,5 ОЦП (объёма циркулирующей плазмы). Это 2 - 4 сеанса плазмафереза. Курс может достигать 7 -8 сеансов. Уменьшения количества можно добиться комбинированием плазмафереза с гемосорбцией и/или инфузионной терапией. Интервал между процедурами составляет 1 - 3 дня. Между курсами не менее 1,5 - 2-х месяцев. ОДНОКРАТНЫЕ процедуры проводятся с превентивными целями (например, в период обострения сезонных заболеваний), при острых экзогенных (неосложненных) отравлениях, после курсов терапии высокотоксичными препаратами (пример - бильтрицид), перед плановым началом лечения (например - в венерологии).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗА:

ПЕРЕЧЕНЬ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗА:

Обязательные:

общий развёрнутый анализ крови;
общий белок;
альбумин;
ПТИ (протромбиновый индекс);
фибриноген;

Дополнительно - все диагностические и патогенетические значимые показатели для конкретного пациента. При длительном курсе плазмафереза проводится контроль обязательных показателей после 3-го сеанса, или после афереза свыше 1,5 ОЦП. После окончания курса плазмафереза (через 2 сут.) проводится клинико - лабораторное обследование для оценки динамики показателей.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗА В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ:

отсутствие эффекта от проводимой терапии;
сокращение объема и повышение эффективности стандартной медикаментозной терапии;
понизить толерантность к лекарственным препаратам;
вводная фаза планируемого курса иммуносупрессивной терапии;
гиперхолестеринемия! с высоким уровенем липопротеидов низкой плотности;
медикаментозный гепатит, сопровождающийся гиперферментемией, эозинофилией, лейкопенией;
повышение содержания АсАт, АлАт, ЩФ, билирубина в плазме крови;
поливалентная аллергия;
длительно существующая инфекционная патология в анамнезе;
рефрактерность к гипотензивным лекарственным препаратам;
гиперкоагуляция (гипервязкость крови);
противопоказания или толерантность к кортикостероидам и/или антихолинэстеразным препаратам;
предупреждение развития гестоза;
аутоиммунные нарушения (в т.ч.АФС, анти-ХГ и др.);
симпатоадреналовые кризы (повышение артериального давления, изменение частоты СС, рвота, полиурия);
наличие "приливов", нарушения сна, раздражительности, слабости, потливости;
рефрактерный зуд кожи;

Технологические основы операций экстракорпоральной гемокоррекции (по К.Я.Гуревич и А.Л.Костюченко, 2000).

Технологии	Вид операции
Мембранная	Гемодиализ, ультрафильтрация, гемофильтрация, гемодиафильтрация, плазмофильтрация, гемоксигенация
Центрифужная	Плазмаферез: дискретный, аппаратный, лейкоцитаферез, тромбоцитаферез, эритроцитаферез
Сорбционная	Гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция, ксеноперфузия
Преципитационная	Кислотная гепариновая преципитация Криопреципитация (криаферез) Криоплазмасорбция Термопреципитация (термофильтрация) Термоплазмосорбция
Электромагнитная	Фотомодификация крови (ультрафиолетовое, лазерное облучение крови, облучение видимым светом) Магнитная обработка крови Рентгеновское облучение крови
Электрохимическая	Непрямое электрохимическое окисление крови Озонирование крови

Основная направленность специфического действия экстракорпоральных операций (по К.Я. Гуревичу, с изменениями).

Вид операции	Лечебный эффект
Вид операции	детоксикация	реокоррекция	иммунокоррекция
Гемодиализ	+++	+	-
Гемосорбция	+++	+	+
Плазмаферез	++	+++	+++
Плазмосорбция	++	+	+
Ксеноперфузия	+	-	+
ЭКПДС	-	-	++
Ультрафильтрация	-	-	-
Гемофильтрация	+++	+	+
Гемоксигенация	+	+	-
Фотомодификация крови	+	+	+
НЭХО крови	+++	+	++ (в зависимости от концентрации NaCLO)
Условные обозначения: +++ эффективность высокая; ++ эффективность умеренная; + эффективность низкая; - способ неэффективен.

Распределение воды по водным секторам организма:

"сухой вес" (40 % - 28 кг)	Как Вы видите, объём циркулирующей плазмы составляет около 4 % от массы тела человека. Чем же объясняется высокая эффективность плазмафереза при удалении 30 % ОЦП ? Дело в так называемом "механизме экстренного дренирования интерстиция". После удаления 20 - 30 % ОЦП и плазмозамещения кристаллоидными растворами жидкость из интерстициального пространства устремляется в сосудистое русло, а с ней вместе - и токсины. Таким образом, при курсовом применении плазмафереза удаётся довольно хорошо "очистить организм". Потери белка с плазмой клинического значения не имеют, кроме случаев глубокой гипопротеинемии у истощенных онкологических больных, которым требуется адекватная нутритивная поддержка препаратами "Нутризон" или "Берламин". Исходный уровень белка плазмы восстанавливается в течение 24 часов, этим сроком обусловлен временной промежуток между сеансами мембранного плазмафереза.
интерстициальная вода (10,5 % - 7,35 л)
трансцеллюлярная вода (3,5 % - 2,5 л)
плазма крови (4 % - 2,8 л)
внутриклеточная вода (42 % - 30 л)