Наркологу

Мембранний плазмаферез у комплексному лікуванні невідкладних станів у наркології (Запоріжжя).

Досвід наукової та практичної наркології останніх років переконливо свідчить про суттєве ускладнення клінічної картини як гострої, так і хронічної інтоксикації та синдрому відміни у хворих з наркотичною та алкогольною залежністю, що багато в чому обумовлено спільним зловживанням психоактивних речовин, досягненням високої толерантності, поглинанням, пивної енцефалопатії і т.д.

Певну роль негативному патоморфозі сучасних форм патологічної залежності та формуванні невідкладних станів у наркології грають кустарні форми виготовлення наркотичних речовин із застосуванням дуже токсичних речовин-прекурсорів. Крім того, низька якість алкогольних напоїв є, з одного боку, фактором прискореного формування станів залежності, а з іншого – нерідких випадків індивідуальних та масових гострих отруєнь. Подібні психоактивні сурогати та суміші мають здатність викликати незворотні метаболічні, імунологічні, нейробіологічні та гемодинамічні порушення в організмі пацієнта з проблемами залежності.

Спостерігається наростання явищ токсичної енцефалопатії на ранніх етапах формування залежності, дискретне ускладнення постинтоксикаційного стану соматичної, неврологічної та психопатологічної симптоматики з тенденцією до більш частого рецидивування, збільшення частоти та тривалості госпіталізацій, посилення прогредієнтного перебігу захворювання, зниження терапевтичних заходів.

Тривале зловживання супроводжується пригніченням центральної нервової діяльності, ураженням усіх життєво важливих внутрішніх органів та систем: серцево-судинної системи, ШКТ, і особливо печінки. Змінюються її ферментна та білковоутворююча функції, спостерігаються порушення активності трансаміназ, показників тимолової проби, підвищення концентрації білірубіну. Відіграє значну роль тривалість інтоксикації та індивідуальна переносимість психоактивних речовин, наявність в анамнезі органічної цереброваскулярної недостатності, психосоматичної та соматоформної патології.

Подібна констатація клінічного патоморфозу невідкладної наркопатології визначає необхідність подальшого вдосконалення терапевтичних підходів щодо вирішення реальних проблем сучасної наркології. Поряд із такими, вже традиційними при лікуванні хворих з наркотичною та алкогольною залежністю, методами як інфузійна та електрохімічна детоксикація, квантова терапія, фізіотерапія, краніоцеребральна гіпотермія, гіпербарична оксигенація, кафедрою наркології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Всі методи екстракорпоральної детоксикації, адаптовані стосовно проблем наркології, можна умовно розділити на 2 групи. Одна з них містить методи, засновані на можливості використання сорбційних способів фіксації токсичних речовин, що циркулюють у крові, та їх подальшому видаленні. Інша група включає гемофільтраційні методи видалення шкідливих речовин разом із частиною складової самої крові – плазмою.

В основі численних модифікацій сорбційних технологій лежить екстракорпоральна елімінація екзогенних та ендогенних токсичних субстанцій, біотрансформація токсичних реагентів, «деблокування» біологічних систем детоксикації, рекорекція, імунокорекція. Одночасно при проведенні сорбційних методів детоксикації видаляється значна кількість речовин з біорегуляторними ефектами, вміст яких істотно підвищено при гострій та хронічній інтоксикації.

Загальним для всіх цих модифікацій є використання в якості детоксикатора немедикаментозних (нефармакологічних) речовин - активованого вугілля або іонообмінних смол з вибірковими токсичними речовинами, що поглинають, сорбційними властивостями. Основна розбіжність між ними полягає у «місці застосування» детоксикатора (прийом внутрішньо, фільтрація гуморальних середовищ). Одним із найпоширеніших останніми роками сорбційних методів у наркології була гемосорбція - екстракорпоральне видалення з крові токсичних метаболітів шляхом її фільтрації через активоване вугілля (гемосорбент) з подальшою негайною інтравазальною реінфузією очищеної крові тому ж пацієнтові. Для позначення цього інтенсивного детоксикаційного процесу запропоновані різні терміни: "гемосорбція", "гемоперфузія", "гемокарбоперфузія", "лімфосорбція".

Істотним кроком уперед була розробка методу мембранного плазмаферезу на підставі принципово нових технологій. Дані методичні рекомендації складені з метою поширення позитивного досвіду усунення невідкладних наркологічних станів з використанням методу мембранного плазмаферезу. Інноваційні підходи авторів при розробці та адаптації мембранного плазмаферезу в наркології виконані на рівні новизни, отримано два Патенти України, корисну модель (спосіб комплексної детоксикаційної терапії при невідкладних станах алкогольного генезу, № 20470, 2007 та Спосіб інтенсивної детоксики № 24574, 2007 р.).

Як показали клінічні дослідження для досягнення цілей оптимізації співвідношення ефективності та безпеки, мембранний плазмаферез (МП) є найбільш оптимальною в наркології методиці інтенсивної детоксикації. Викладено основні критерії обґрунтування та диференційованого застосування мембранного плазмаферезу при невідкладних станах у клінічній наркології.

Теоретичне обґрунтування методу мембранного плазмаферезу в наркології

Плазмаферез - метод екстракорпоральної детоксикації, який полягає у видаленні частини плазми разом з усіма розчиненими в ній токсичними речовинами. Метод МП (мембранний плазмаферез) заснований на перфузії крові в замкнутому екстракорпоральному контурі, що складається з кровопровідних магістралей та плазмофільтра, в якому відбувається розподіл крові. Рідка частина - плазма - відокремлюється від формених елементів і видаляється через мембрану фільтра з контуру крові, формені елементи залишаються в контурі та повертаються пацієнтові. Забір крові та повернення її пацієнту проводиться в ту саму вену за допомогою сучасних апаратних технологій гемофільтрації.

Плазмаферез відноситься до спеціалізованих методів медичної допомоги та визначається як адресна детоксикація та корекція гомеостазу. Його широко застосовують у випадках, коли традиційні медикаментозні та немедикаментозні методи виявляються недостатньо ефективними, а саме:

Виражених інтоксикаціях алкоголем та наркотиками,
тяжкому синдромі відміни психоактивних речовин (ПАР),
Високої резистентності до терапії,
Токсичних та вірусних гепатитах.

Ефект плазмаферезу полягає не тільки в безпосередньому видаленні токсинів та імунних комплексів, а й у загальній неспецифічній стимулюючій дії на обмін речовин, імунний статус, мікроциркуляцію і метаболізм кисню в тканинах, що призводить до підвищення чутливості хворого до проведеної фармакотерапії і відповідно до скорочення тривалості ускладнень, суттєвого поліпшення суб'єктивного самопочуття хворих та об'єктивних клінічних показників.

Також є теоретичні передумови для проведення плазмаферезу при лікуванні синдрому відміни, оскільки тривала хронічна інтоксикація різними ПАР призводить до виникнення суттєвих біохімічних та імунологічних порушень, у тому числі і на рівні нейромедіаторного обміну, причому більшою мірою виявляється порушення з боку дофамінової регуляції. Оскільки всі нейротрансмітерні системи взаємопов'язані, страждає також обмін серотоніну, ацетилхоліну, гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК). Порушуються функції та структура внутрішніх органів та систем, що остаточно призводить до розвитку вже ендогенної інтоксикації, зниження нормальної імунної реактивності, розвитку аутоімунних процесів (появи в крові циркулюючих імунних комплексів з патогенними властивостями). Таким чином, доцільність застосування плазмаферезу в комплексному лікуванні наркологічної патології очевидна.

Базовий принцип методу заснований, як сказано вище, на видаленні плазми, що містить токсини з адекватним заміщенням різними інфузійними середовищами (фізіологічний розчин, кристалоїди, колоїди, донорська плазма, альбумін).

При цьому видаляються речовини різної молекулярної маси від низько-до великомолекулярних структур:

Антигени,
Антитіла,
Циркулюючі імунні комплекси,
Медіатори запалення,
Надлишок фібриногену,
Бактерії та їх токсини,
Продукти розпаду тканин та клітин.

Один із суттєвих механізмів лікувальної дії плазмаферезу пов'язаний із загальною реакцією організму на ексфузію крові. При крововтраті запускаються механізми активації захисних сил організму: змінюються обмінні процеси між водними секторами, мобілізуються тканинний білок, запаси заліза, інших пластичних матеріалів, стимулюється гемопоез із прискоренням дозрівання клітин у кістковому мозку. Має значення також розведення крові консервантом, гемодилюція інфузійними середовищами, деплазмування еритроцитів та інших клітин.

Усі згадані вище механізми забезпечують:

1) деблокування рецепторів та підвищення функціональної активності кров'яних, фагоцитуючих, імунокомпетентних клітин;

2) імунокорекції;

3) покращення мікроциркуляції крові;

4) протизапальний ефект;

5) видалення продуктів розпаду тканин і клітин (при гемолізі, міоглобінемія), мікробів, отруйних речовин, токсинів та метаболітів наркогенного походження, у тому числі пов'язаних з білками.

Показання та протипоказання до застосування мембранного плазмаферезу в наркології

Мембранний плазмаферез може застосовуватися як самостійний монометод, так і у поєднанні з іншими немедикаментозними та медикаментозними засобами інтенсивної терапії. При цьому потреба у фармакологічній корекції невідкладних наркологічних станів, проведених на тлі плазмаферезу, стає мінімальною. Застосування методу плазмаферезу у поєднанні з оксигенотерапією, лазерною терапією дає підстави зробити висновок про те, що вони досить часто потенціюють дію один одного. Враховуючи механізм і патогенетичну спрямованість дії лікувальних факторів плазмаферезу при наркологічних захворюваннях, до основних показань при призначенні даного методу терапії слід віднести такі клінічні ситуації в рамках синдрому залежності: гостра інтоксикація психоактивними речовинами, вживання ПАР зі шкідливими наслідками, стан скасування, запойні форми неврологічні постинтоксикаційні ускладнення, тривожно- депресивні розлади алкогольного та наркотичного генезу.

За дотримання основних правил проведення сеансу мембранного плазмаферезу, а також при чіткому обліку показань та протипоказань мембранного плазмаферезу в наркології, ускладнень при проведенні інтенсивних терапевтичних заходів не зареєстровано. При призначенні МП важливо враховувати як загальний стан пацієнта, специфіку патологічного процесу у клініці наркологічного захворювання, його клінічних проявів, стадій та форми захворювання, тенденцій розвитку, а й супутніх захворювань, постинтоксикационных ускладнень, статевих, вікових, професійних шкідливостей пацієнта. Найбільш результативним МП проявляється при комплексному та диференційованому підході до оцінки всіх перерахованих вище факторів.

Протипоказання до проведення мембранного плазмаферезу можна умовно розділити на абсолютні та відносні.

До абсолютних протипоказань відносяться:

1) незворотні ушкодження головного мозку та інших життєво важливих органів;

2) термінальні стани;

3) внутрішня кровотеча;

4) гнійні захворювання (абсцеси, флегмони та ін).

Відносними протипоказаннями є:

1) підвищена кровоточивість чи високий ризик кровотеч (при виразковій хворобі чи ерозіях шлунково-кишкового тракту);

2) нестабільність гемодинаміки;

3) гіпопротеїнемія (необхідно компенсувати обсяг білкових препаратів або колоїдних плазмозамінних розчинів, що видаляється донорською плазмою);

4) гострі інфекційні захворювання;

5) менструація;

6) макроглобулінемія, хвороба Вальденстрему, мієломна хвороба.

Прикладні аспекти мембранного плазмаферезу

Етап підготовки:

Для підготовки хворого до сеансу мембранного плазмаферезу необхідно провести такі дослідження: загальний аналіз крові та сечі, визначення загального білка плазми, сечовини, креатиніну, глюкози, білірубіну та його фракцій, натрію та калію плазми крові, гематокриту, часу згортання крові, артеріального та центрального. Клініко-лабораторний блок досліджень доповнюється електрокардіограмою, реографічним та електроенцефалографічним обстеженням. Обов'язковими є консультації терапевта та невропатолога, жінки мають бути оглянуті гінекологом. Необхідно виключити гостру інфекційну та онкологічну патологію. При необхідності хворим з облітерованою периферичною венозною системою роблять катетеризацію підключичної вени.

Медико-технічне та фармакологічне забезпечення

Метод одноголкового мембранного плазмаферезу неодноразово вдосконалювався у міру становлення еферентної медицини та впровадження у клінічну практику оригінальних методів екстракорпоральної детоксикації на основі інноваційних апаратних технологій. Успіх проведення плазмаферезу пов'язаний з використанням плазмофільтрів нового покоління ПФМ-01 ТТ «Роса». Основою цього Плазмофільтра є плоска пориста лавсанова трекова мембрана товщиною 10 мкм з порами діаметром близько 0,4 мкм. Це дозволяє вільно проходити всім рідким компонентам крові та затримувати формені елементи.

Найбільш досконалим для проведення мембранного плазмаферезу є апарат АМПлд-ТТ «Гемофенікс», який відповідає вимогам міжнародного стандарту якості та безпеки DINENISO9001-2000, та має відповідний сертифікат EVROCAT. Основою апарату є камерний насос шлуночкового типу з впускним і випускним клапанами, який у період «діастол» засмоктує кров з вени, а в період «систоли» направляє її в плазмофільтр з подальшим поверненням у цю ж вену.

Інженерні рішення з використанням мікропроцесорних систем дозволили забезпечити достатню безпеку процедури на всіх етапах плазмаферезу. Система автоматичного дозування антикоагулянтів за допомогою коліброваного пластикового пакета дає можливість підтримувати постійну подачу антикоагулянту дози.

Для полегшення роботи лікаря на інформаційному табло значно розширено обсяг інформації:

Візуалізація як заданого, так і поточного тиску магістралі перед Плазмофільтром
Постійна цифрова реєстрація часу забору та повернення крові;
Реєстрація обсягу пропущеної крові;
Введено параметр поточного часу перфузії;

При виході за межі встановлених параметрів та виникненні «позаштатних» ситуацій, апарат зупиняється з видачею не тільки звукового сигналу, а й повідомленням на дисплеї причини аварійної зупинки («повітря в пастці», «повітря в магістралі», «час забору більше 100 секунд» поточний тиск більше 300 мм рт.

З'єднання в екстракорпоральному контурі з мембранним плазмофільтром, венозним катетером і датчиком тиску апарату проводяться через більш надійні роз'єми типу «Луер-Лок», що відповідають міжнародним стандартам. Вбудована робоча програма апарату дозволяє здійснювати безперервне спостереження за динамічними параметрами екстракорпорального контуру та підключеною веною, самостійно максимізувати потік крові та процедуру плазмаферезу в цілому.

В апараті використовуються два електромагнітні клапани, які працюють у протифазі, що забезпечує спрямований потік рідини в екстракорпоральному контурі. Автоматизація процедури плазмаферезу, багаторівнева система забезпечення безпеки, безперервний моніторинг та управління функціями апарату полегшують роботу лікаря та дозволяють йому повністю зосередитися на стані та потребах пацієнта.

Для проведення МП необхідно підготувати:

Апарат для мембранного плазмаферезу (апарат АМПлд-ТТ «Гемофенікс»);
Плазмофільтр мембранний одноразовий стерильний ПФМ-01-ТТ "РОСА";
Магістраль Кровопровідні одноразового застосування КМАП-01 «Новопласт»;
Ваги з кронштейном для їхнього кріплення;
Флакони (пакети) з ізотонічним розчином натрію хлориду та 5. антикоагулянтом (Глюгіцир);
Гепарин;
Укладання зі стерильними пристосуваннями (стерильна «підкладна», ножиці, затискачі Більрот, стаканчик зі спиртом, марлеві кульки та тампони, бинт), стерильні рукавички, лейкопластир;
Тонометр;
Перед початком сеансу МП необхідно обов'язково перевірити термін придатності Плазмофільтрів, Кровопровідних магістралей, цілісності споживчої тари;

Методика проведення мембранного плазмаферезу

Для проведення плазмаферезу проводиться венопункція ліктьової вени з введенням катетера діаметром 1,4-2,0 мм, в який для профілактики тромбоутворення вводять гепарин в дозі 100-150 ОД/кг, що забезпечує більш надійний режим антикоагуляції в екстракорпоральному контурі в умовах.

При тотальній облітерації периферичних судин у хворих на ін'єкційні форми наркотичної залежності плазмаферезний доступ здійснюється методом кататеризації підключичної вени і є компетенцією спеціально підготовленого лікаря.

Щоб попередити згортання крові в Плазмофільтрі потрібно постійно додавати в кров, що забирається розчин Глюгіцір, який дозовано подається за допомогою коліброваного пластикового пакета.

Кожна фаза забору крові становить 10 мл і вимагає додавання 0,7 мл глюгіциру, при системній - гепарин (1-1,5 мл без гепарин). Кількість антикоагулянту (Глюгіцир) залежить від кількості плазми, що видаляється, і становить в середньому 150-200 мл. Необхідно враховувати, що сумарна доза Глюгіцир може змінюватись в залежності від стану системи згортання крові. Під час видалення плазми відбувається підвищення в'язкості крові внаслідок збільшення обсягу клітинної маси. У цих умовах необхідно додатково створити гемодилюцію крові розчином хлориду натрію, що використовується для первинного заповнення екстракорпорального контуру. У цей розчин доцільно додати 5 тис. од. гепарину, що компенсує втрату з плазми, яку видаляють, раніше введеного гепарину, та забезпечує рівномірний рівень протягом усього періоду процедури плазмаферезу.

У більшості випадків за одну процедуру можна видаляти 1/3-1/2 об'єму циркулюючої плазми (ОЦП), що залежить від показників маси тіла, гематокриту, альбуміну крові. Обсяг циркулюючої плазми розраховується за показниками зростання, ваги та гематокриту хворого. Якщо прямого вимірювання гематокриту не проводили, його умовно обчислює з числа еритроцитів, яке множать на 10 (наприклад, 3,6 '1012 / л еритроцитів відповідає гематокриту 36%).

Зручною для розрахунку є кількість плазми, що видаляється і дорівнює 1% від маси тіла.

Оптимальним видалення 600-900 мл плазми за одну процедуру. Видалення більшого обсягу може спричинити побічні явища (слабкість, зниження артеріального тиску, втрата білків плазми). Щадна методика не вимагає відновлення віддаленої плазми білковими препаратами.

Кількість сеансів за один курс плазмаферезу залежить від індивідуальних відмінностей перебігу захворювання, лабораторних показників та у більшості випадків становить 2-4 процедури з інтервалом 3 діб. За один курс плазмаферезу видаляється близько 1-1,5 ОЦП або близько 2,5-3 л плазми. При такому режимі видалення плазми зазвичай не відзначається порушень системи згортання крові, водно-електролітного балансу, білків, жирів, вуглеводів, гормонів і т.д.

Поповнення плазми видаляється проводиться фізіологічним розчином, кристалоїдами, при необхідності колоїдними розчинами, що створює сприятливі умови гемодилюції та покращення мікроциркуляції. Оптимальним є запровадження фізіологічного розчину, кількість якого перевищує обсяг віддаленої плазми.

Модифікація мембранного плазмаферезу

Упорядниками методичних рекомендацій розроблено низку перспективних терапевтичних та лікувально-відновлювальних програм, які включають комбіновану реалізацію детоксикаційних можливостей методу МП та інших немедикаментозних та медикаментозних складових, здатних ліквідувати низку наслідків патогенної дії інтоксикаційного фактора. Фактично йдеться про комплексну «тандемну» стимуляцію та оптимізацію фізіологічних систем організму, відповідальних за прискорену елімінацію токсинів та метаболітів у хворих з проблемами залежності. У зв'язку з цим була апробована та впроваджена в практику наркології модифікація мембранного плазмаферезу, що включає з'єднані лікувальні ефекти сучасних вітчизняних інфузійних детоксикантів (Сорбілакт, Реосорбілакт) та антигіпоксичну дію методу оксигенотерапії.

Спосіб комплексної детоксикаційної терапії при невідкладних станах алкогольного генезу

(Патент України на корисну модель № 20470; Дата, з якої діють права на корисну модель: 15.01.2007; Дата публікації відомостей про видачу патенту та номер бюлетеня: 15.01.2007. Бюл. № 1).

Провідне місце в патогенетичних механізмах формування невідкладних станів алкогольного генезу (синдрому відміни, запійних станів, гострих алкогольних психозів та ін.) слідує екзогенної та ендогенної інтоксикації, безпосередньо зумовлених хронічним зловживанням та фізичною залежністю від алкоголю. При цьому має місце надмірний (токсичний) вміст етанолу та аномально високих та дисоційованих концентрацій продуктів метаболізму, а також імунологічні порушення (поява патогенних імунних комплексів, що циркулюють у крові), порушення нейромедіаторного обміну (наприклад, високий вміст дофаміну та ін.). Ендотоксикоз розуміють як накопичення в тканинах та біологічних рідинах організму надлишку продуктів нормального або порушеного обміну речовин та клітинного реагування.

Викладене є основою поліорганних ускладнень, що виникають внаслідок декомпенсації природних детоксикаційних механізмів. У зв'язку з цим обов'язковою складовою відомих у наркології терапевтичних програм лікування невідкладних станів у хворих на алкогольну залежність є інтенсивне усунення інтоксикаційного фактора. Першочергові лікувальні заходи при цьому реалізуються за двома основними підходами.

Методи дезінтоксикаційної терапії (заходи, спрямовані на фармакологічну, фітотерапевтичну або іншу стимуляцію та оптимізацію фізіологічних систем організму, відповідальних за елімінацію токсинів).