Онкогематологу

Плазмаферез при несумісності реципієнта з донором антигенів системи АВО перед алотрансплантацією кісткового мозку.

Наявність несумісності між донором і реципієнтом антигенів системи АВО не є протипоказанням до проведення алогенної трансплантації кісткового мозку. Відповідно до міжнародної класифікації розрізняють 2 види несумісності щодо антигенів системи АВО. Під великою несумісністю розуміється наявність у реципієнта природних антитіл до еритроцитарних антигенів донора, у цій ситуації виникає ризик гемолітичних ускладнень. Для запобігання такого ускладнення максимально видаляють еритроцити донора з трансплантату і проводять обмінний плазмаферез у реципієнта з метою видалення антитіл. Малою несумісністю по антигенах системи АВО називається наявність у донора ізогемагглютинінів до еритроцитарних антигенів реципієнта, в таких випадках досить видалення плазми з трансплантату.

Показання:

Наявність несумісності між донором та реципієнтом щодо антигенів системи АВО.

Методика проведення:

Залежно від рівня ізогемагглютинінів у крові реципієнта проводиться, в середньому, від 1 до 3 процедур плазмообміну, остання на день пересадки кісткового мозку. Видаляється один об'єм циркулюючої плазми. Заміщення віддаленої плазми здійснюється в ізоволемічному режимі СЗП групи крові AB(IV) – 75%, альбуміну 5% – 25%, при нормальному рівні білкових фракцій. За потреби проводиться премедикація антигістамінними препаратами, глюкокортикоїдами, препаратами кальцію. Протягом плазма обміну після введення кожні 500,0 мл СЗП профілактично вводяться препарати кальцію.

Критерії ефективності

Зниження рівня ізогемагглютинінів у крові реципієнта нижче розведення 1:16 (сприятливіше зниження до 1: 4 - 1: 2).

Плазмаферез та лейкоцитаферез у лікуванні гіперлейкоцитозів

Гіперлейкоцитоз - невідкладний стан у гематологічній практиці, пов'язаний з важкими життєво-небезпечними ускладненнями і тому вимагає екстрених, спеціальних лікувальних заходів. Гіперлейкоцитоз вважають підвищення рівня лейкоцитів у периферичній крові більше 30 х 10в9/л. Підвищення кількості лейкоцитів до 100 х 10-9/л (при гострих лейкозах) визначають як надзвичайні.

При гіперлейкоцитозі: у судинах головного мозку, нирок, серця утворюються скупчення лейкоаггрегатів та тромбів із лейкозних клітин. Клінічно це проявляється енцефалопатією, респіраторним дистресом – синдромом, внутрішньочерепними та легеневими геморагіями, гіперурикемічним синдромом, що призводить до ниркової недостатності. Внаслідок високого рівня проліферації пухлинних клітин, метаболізму та клітинного розпаду можуть розвиватися тяжкі метаболічні порушення, що включають гіперкаліємію, гіпокальціємію та гіперфосфатемію.

Показання до проведення лейкоцитаферезу у хворих з гострим мієлобластним лейкозом:

Хворим із числом лейкоцитів у крові більше 100 х 10-9/л, навіть без ознак лейкостазів.

На тлі терапії гідроксимочевиною, із вмістом лейкоцитів у крові більше 100 х 10-9/л.

За наявності клінічних ознак лейкостазів.

Дуже швидке прогресування захворювання: подвоєння числа лейкоцитів на добу з 50 х 10-9/л.

Неефективність терапії гидроксимочевиной протягом доби, тобто. зниження рівня лейкоцитів менш як на 30% від вихідного рівня.

Неможливість прийому гідроксимочевини.

Методика проведення лікувального лейкоцитаферезу та плазмаферезу:

На фоні терапії гідроксимочевиною ЛЦФ проводиться щодня до зниження вмісту лейкоцитів близько 50 х 10-9/л. За 1 процедуру обробляється два і більше ОЦК. Якщо не вдається знизити рівень лейкоцитів до цих цифр, хіміотерапія починається після другого ЛЦФ. Через 6-8 годин після початку специфічного лікування приєднується ПФ з видаленням 50% ОЦП, із заміщенням СЗП та 5-10% розчину альбуміну в залежності від вихідного рівня загального білка.

Показанням до екстреного плазмаферезу є виражений цитоліз (руйнування понад 50% лейкоцитів). Після процедури ЛЦФ та ПФ рекомендується здійснити трансфузію еритроцитарної та тромбоцитної маси (за показаннями).

Протипоказанням до проведення ЛЦФ є агональний стан хворого, масивний крововилив у головний мозок, профузні кровотечі.

Показання до проведення ЛЦФ у хворих на хронічний мієлолейкоз:

• Виражена інтоксикація на тлі гіперлейкоцитозу більше 50-100 х 109/л та гіпертромбоцитозу більше 350 х 109/л, що призводять до стазу в судинах головного мозку.
• Розвинулася резистентність до поліхіміотерапії (при прогресуючій стадії та бластному кризі) з метою видалення великої пухлинної маси, що призводить до посилення проліферативної активності кісткового мозку та підвищення ефективності подальших курсів ПХТ.

Курс ЛЦФ складається з 2-3 процедур, що проводяться щодня, до зниження рівня лейкоцитів у 2 рази, з подальшим переходом до ПХТ. За наявності гіперкоагуляції та гіпертромбоцитозу внутрішньовенно вводиться гепарин. Заміщення проводиться 5-10% альбуміном або СЗП з урахуванням обсягів віддаленої лейкомаси.

Показання до проведення ЛЦФ у хворих на ХЛЛ:

• Гіперлейкоцитоз більше 150-200 х 109/л, що поєднується з анемією, тромбоцитопенією, спленомегалією та неефективністю різних програм цитостатичного лікування.
• ЛЦФ проводиться на сепараторах крові за програмою ЛЦФ курсом до 2-3 процедур з інтервалом 7-10 днів. Введення гепарину та білкових кровозамінників за показаннями.

Критерії ефективності:

• Зниження рівня лейкоцитів.
• Зменшення ознак інтоксикації (слабкість, пітливість тощо).
• Зменшення розмірів селезінки.
• Поліпшення показників гемоглобіну та еритроцитів із попереднім збільшенням числа ретикулоцитів.
• Збільшення кількості тромбоцитів.

Лікувальний плазмаферез при парапротеїнемічних гемобластозах

Парапротеїнемічні гемобластози – група захворювань, що характеризуються моноклональною проліферацією клітин В – лімфоїдного ряду, що секретують імуноглобуліни, насамперед до них відносяться множинна мієлома та макроглобулінемія Вальденстрема. Множинна мієлома характеризується гіперпарапротеїнемією; гіпервіскозним синдромом (при рівні моноклінального білка Ig G або Ig А більше 50 г/л), кровоточивістю, ретинопатією, неврологічними симптомами (парастезії, сонливість, головний біль, запаморочення), парапротеїнемічною комою, остеопорозом та остеолізією, гіперкальційною нефропатією (накопичення в ниркових канальцях мієломних білків, амілоїду, протеїнурія Бенс-Джонса, гіперкальціємія). При макроглобулінемії Вальденстрема виражений гіпервіскозний синдром за рахунок високого вмісту імуноглобуліну М та кріоглобулінемії.

Показання:

• Гіперпарапротеїнемія (загальний білок більше 90-100 г/л), кровоточивість, гіпервіскозний синдром, ниркова недостатність, що не купується.
• Невідкладні свідчення:
• Парапротеїнемічна прекома та кома (загальний білок понад 130 -140 г/л).

Методика проведення.

Курс плазмаферезу - щодня до стабілізації контрольованих показників (загальний білок, реологія крові), в подальшому - проведення повторних процедур при тенденції до гіперпарапротеїнемії, при проявах гіпервіскозного синдрому (2 рази на тиждень). Заміщення проводиться ізотонічним розчином натрію хлориду 5% розчином альбуміну при вихідній гіпоальбумінемії менше 3

Критерії ефективності:

• Зниження рівня загального білка сироватки до 85 г/л.
• Зниження рівня парапротеїнів (м-градієнт менше 30 г).
• Нормалізація (поліпшення) реологічних показників крові; в'язкості плазми, агрегації еритроцитів).
• Купірування (або зменшення) кровоточивості.

Плазмаферез при порфірії

Плазмаферез використовується при комплексному лікуванні порфірії в період загострення, в основному при таких формах як гостра порфірія, що перемежується, і шкірна порфірія.

Показання:

• Периферична полінейропатія.
• Підвищений рівень порфіринів.

Методика проведення:

курс ПФ 8-10 процедур з інтервалом від 3 до 5 днів.

Об'єми плазми, що видаляються, за один сеанс:

при гострій формі порфірії, що перемежується, - 1 об'єм циркулюючої плазми (ОЦП).

при шкірній формі порфірії – 0,25-0,5 ОЦП (залежно від ступеня підвищення рівня порфіринів).

Плазмафернез проводиться в ізоволемічному режимі. Як плазмозамінні розчини використовують: розчин натрію хлориду (при видаленні 0,25 ОЦП); ізотонічний розчин натрію хлориду + ​​6% розчин реополіглюкіну у співвідношенні 2 : 1 (при видаленні 0,5 ОЦП); ізотонічний розчин натрію хлориду + ​​білкові розчини (СЗП, 5% розчин альбуміну із заміщенням на 50-60% від віддаленого білка) при (видаленні 1 ОЦП). За наявності ознак гіперкоагуляції – гепарин у дозі 5-10 тис. ОД.

Критерії ефективності:

Поліпшення клінічних показників: зникнення периферичної полінейропатії, порушення функції центральної нервової системи, підвищена світлочутливість.

Нормалізація лабораторних показників порфіринового обміну.

Плазмаферез у хворих на апластичну анемію (при сенсибілізації та

рефрактерності до трансфузій)

Апластична анемія (АА) – захворювання, що характеризується глибокою панцитопенією та недостатністю кістковомозкового кровотворення, обумовлене розвитком аплазії кісткового мозку. Ця нозологія передбачає часті та численні гемотрансфузії, що призводить до сенсибілізації. У свою чергу алосенсибілізація викликає рефрактерність до компонентів крові, що переливаються.

Показання:

• Неефективність трансфузій тромбоконцентрату при геморагічному синдромі.

Методика проведення:

Плазмаферез проводиться 2 рази на тиждень обсягом 0,5 ОЦП, на курс -5-10 процедур. Заміщення СЗП із розрахунку 20-25 мл/кг (рекомендується використання лейкоцитарного фільтра). При низькому вмісті альбуміну – заміщення 5% розчином альбуміну (40% від об'єму віддаленого білка). Після кожної процедури плазмаферезу рекомендується переливання тромбоконцентрату від індивідуально підібраного донора.

Критерії ефективності:

• Зниження рівня антилейкоцитарних та антитромбоцитарних антитіл.
• Збільшення приросту тромбоцитів та еритроцитів після переливання компонентів крові через 1, 6, 15, 24 години.
• Зменшення чи відсутність геморагічного синдрому.

Плазмаферез при гематогенних тромбофілії

Гематогенні тромбофілії проявляють себе гіперкоагуляційним синдромом при певних дефектах клітинних та плазмових елементів крові, що призводить до тромбозів. Цей варіант спостерігається при: дефіциті AT III, аномалій системи протеїну С та протеїну S, мутантному V факторі Leiden, мутації гена метилентетрагідрофолат - редуктази (МТГФР) та гіпергомоцистеїнемії, мутантному протромбіну G202210А, антикоа аутоантитіл до фосфоліпідів, синдром різко підвищеної агрегації тромбоцитів - синдром "липких тромбоцитів", суттєве підвищення рівня або мультимірності фактора Віллебранда та активність VIII фактора, високий рівень XIII фактора згортання крові.

Показання:

• Тромбози.
• Зміни показників коагулограми: дефіцит AT III, аномалії системи протеїну С та протеїну S, мутантний V фактор Leiden, мутація гена метилентетрагідрофолат-редуктази (МТГФР), суттєве підвищення рівня або мультимірність фактора Віллебранда та активності VII фактора крові, високий рівень XIII.
• Гіпергомоцистеїнемія, мутація інтегринів.
• Синдром різко підвищеної агрегації тромбоцитів – синдром "липких тромбоцитів".

Методика проведення:

Курс мембранного плазмаферезу (МП) складається до 8-10 процедур з інтервалом в 1-2 дні. Об'єми плазми, що видаляються, за один сеанс ПА становлять 300-400 мл плазми. Заповнення здійснюється ізотонічним розчином хлориду натрію. У деяких випадках плазма, що видаляється, заміщається білковими препаратами (альбуміном, СЗП тощо) МП проводиться в ізоволемічному режимі. Курс МП може проводитися на фоні застосування різних комбінацій терапевтичних засобів та підходів: внутрішньовенне безперервне введення (інфузоматом) нефракціонованого гепарину (в середньому 1000 МО/год); використання низькомолекулярних гепаринів; непрямі антикоагулянти (варфарин, синкумар, пелентан та ін); сулодексид; антиагреганти (аспірин, тиклід, плавікс); вазапростан; вітаміни В12, В6, фолієва кислота; корінфар; нікотинова кислота.

Критерії ефективності:

• Поліпшення клінічних показників основного захворювання.
• Нормалізація змінених показників коагулограми.