Лікарям

Плазмаферез (від гр. plasma — рідка частина крові; apheresis — видалення) — вид екстракорпоральної терапії, спрямований на видалення діалізованих компонентів крові зі збереженням її формених елементів. Метод застосовується в комплексному лікуванні понад 200 захворювань, в етіології та патогенезі яких провідну роль відіграє екзогенна чи ендогенна інтоксикація або процеси накопичення продуктів метаболізму.

У центрі детоксикації та еферентної терапії «SAN» застосовується безперервний або потоковий — мембранний плазмаферез — безпечний, комфортний та атравматичний для формених елементів крові метод. За призначенням лікаря проведення мембранного плазмаферезу може бути доповнене паралельною екстракорпоральною фармакотерапією, лазерною імунокорекцією, УФО-опроміненням або озонуванням крові.

Мембранний плазмаферез проводиться на апараті (наприклад, АМПлд ТТ «Гемофенікс») із використанням одноразових плазмофільтрів, екстракорпорального контуру (одноразовий комплект провідних магістралей) та індивідуального комплекту плазмозамінних розчинів і антикоагулянтів в умовах відділення реанімації клініки «ВітаЦентр».

Під час проведення плазмаферезу, окрім детоксикації, відбуваються такі процеси:

Розвантаження видільних органів та систем організму.

Очищення плазматичної мембрани формених елементів крові.

Підвищення коефіцієнта пружності мембран клітин крові.

Поліпшення реології крові, мікроциркуляції та системної гемодинаміки.

Стимуляція імуногенезу.

Деблокування рецепторів, підвищення їхньої функціональної активності у кровотворних, фагоцитуючих та імунокомпетентних клітинах.

Нормалізація кисневого метаболізму та тканинного дихання.

Стимуляція антитромбінової активності та фібринолізу.

Нормалізація проникності базальної мембрани клубочків нирок, зниження протеїнурії та нормалізація протеїнограми.

Антигіпоксичний ефект, який є клінічно доведеним.

Захист від впливу кінцевих продуктів перекисного окиснення ліпідів та продуктів інтоксикації.

Нормалізація гормональної функції гіпоталамуса, гіпофіза, надниркових залоз та яєчникової системи.

СУДИННИЙ ДОСТУП – ліктьові (кубітальні) вени

ОБСЯГ (одноразовий) плазми, що видаляється, розраховується лікарем – реаніматологом відділення виходячи з маси тіла, гематокриту, біохімічних показників. Зазвичай обсяг віддаленої плазми становить від 500 мл до 700 мл.

ОБСЯГ крові в екстракорпоральному контурі 60 – 120 мл, що зовсім не відчувається пацієнтом. Після проведення процедури вся клітинна маса із магістралі повертається до кровоносної системи пацієнта.

РЕЖИМ ПРОВЕДЕННЯ – ізоволюмічний – втрати крові немає.

ВИКОРИСТАНІ ЗАСОБИ: антикоагулянти – цитрат Na; гепарин (5-10 тис. од);

ЗАМІЩЕННЯ ПЛАЗМИ:

• Кристалоїди (розчини Рінгера, фізіологічний розчин);
• Декстрани (реополіглюкін);
• Розчини ГЕК – гідроетильованого крохмалю (Волювен);
• Білкові (розчини альбуміну);
• Виражені органічні зміни з боку серцево-судинної та ЦНС;
• нестабільна гемодинаміка
• Кровотечі;
• Відсутність венозного доступу;
• флебіти периферичних вен у стадії загострення;
• Алергічні реакції на антикоагулянти, колоїдні та білкові препарати;
• Анемія (Нb<90г/л); тромбоцитопенія (тромбоцити <100 х 10/9л);
• Гіпопротеїнемія (рівень загального білка <65 г/л);
• Гіпокоагуляція;

Проведення плазмаферезу у дітей: Дітям з масою понад 40 кг, нормальним вмістом білка, нормагемастазіограмою процедури проводяться як і дорослим. Дітям із меншою масою – тільки за вираженими показаннями (гострі отруєння); з масою менше 10 кг – процедури проводяться шприцевим методом в умовах стаціонару.

Система зсідання крові при плазмаферезі. Заміщення віддаленої плазми при проведенні ПФ сольовими розчинами, декстранами та/або альбуміном призводить до зниження факторів згортання крові хворого. Ступінь цього зниження залежить від обсягу аферезу. Після 1-3-кратного ПФ у хворих не відзначається порушень гемостазу, якщо у них не було глибокої тромбоцитопенії або схильності до кровотечі. Для таких хворих заміщення проводиться переважно свіжозамороженою плазмою (СЗП). Для відновлення вихідного рівня факторів зсідання крові у хворих з нормальним синтезом потрібно 24-48 годин, що враховується лікарем-еферентологом при плануванні курсу плазмаферезу.

Концентрація всіх компонентів плазми знижується пропорційно обсягу плазмаферезу, за винятком тих, які містяться в заміщаючих розчинах. Це може впливати на активність препаратів таким чином:

видалення лікарських препаратів з плазмою може знизити їх концентрацію нижче за лікувальний рівень; (Приклади таких препаратів – дигітоксин, циклофосфан, преднізолон, віброміцин);

видалення компонентів плазми може порушити метаболізм чи активність лікарських засобів; (Наприклад, видалення антитіл до ацетилхолінових рецепторів може суттєво збільшити активність антихолінестеразних медіаторів. З іншого боку, при плазмаферезі відбувається видалення з плазмою псевдохолінестерази, і використання нейром’язових блокаторів призводить до тривалої блокади навіть протягом декількох днів після останньої процедури).

Надзвичайно ефективне проведення плазмаферезу перед призначенням курсових доз лікарських препаратів, у період ремісії.

Плазмаферез найчастіше є методом вибору при фульмінантному (блискавичному) розвитку захворювання; при торпідності (млявому процесі, без реакції на медикаментозну терапію) перебігу хвороби. УВАГА! Проведення плазмаферезу на піку ефективної медикаментозної терапії – недоцільно. Проводиться при інтоксикації (передозування) препаратом, що діє (одноразово).

Доведений клінічний ефект та гарантоване покращення лабораторних показників досягається при видаленні 1 – 1,5 ОЦП (об’єму циркулюючої плазми). Це 2 – 4 сеанси плазмаферезу. Курс може досягати 7-8 сеансів. Зменшення кількості можна досягти комбінуванням плазмаферезу з гемосорбцією та/або інфузійною терапією. Інтервал між процедурами становить 1 – 3 дні. Між курсами не менше 1,5 – 2-х місяців. ОДНОКРАТНІ процедури проводяться з превентивними цілями (наприклад, у період загострення сезонних захворювань), при гострих екзогенних (неускладнених) отруєннях, після курсів терапії високотоксичними препаратами (приклад – більтрицид), перед плановим початком лікування (наприклад – у венерології).

ПЕРЕЛІК ЛАБОРАТОРНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ:

Обов’язкові:

• Загальний розгорнутий аналіз крові;
• Загальний білок;
• Альбумін;

ПТІ (протромбіновий індекс);

Фібриноген;

Додатково – всі діагностичні та патогенетичні значущі показники для конкретного пацієнта. При тривалому курсі плазмаферезу проводиться контроль обов’язкових показників після 3-го сеансу, або після аферезу понад 1,5 ОЦП. Після закінчення курсу плазмаферезу (через 2 доби) проводиться клініко-лабораторне обстеження для оцінки динаміки показників.

ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ В АМБУЛАТОРНИХ УМОВАХ:

• Відсутність ефекту від терапії;
• Скорочення обсягу та підвищення ефективності стандартної медикаментозної терапії;
• Знизити толерантність до лікарських препаратів;
• Вступна фаза планованого курсу імуносупресивної терапії;
• Гіперхолестеринемія! з високим рівнем ліпопротеїдів низької густини;
• Медикаментозний гепатит, що супроводжується гіперферментемією, еозинофілією, лейкопенією;
• Підвищення вмісту АсАт, АлАт, ЛФ, білірубіну в плазмі крові;
• Полівалентна алергія;
• Тривала інфекційна патологія в анамнезі;
• Рефрактерність до гіпотензивних лікарських препаратів;
• Гіперкоагуляція (гіперв’язкість крові);
• Протипоказання або толерантність до кортикостероїдів та/або антихолінестеразних препаратів;
• Попередження розвитку гестозу;
• Аутоімунні порушення (в т.ч. АФС, анти-ХГ та ін);
• Симпатоадреналові кризи (підвищення артеріального тиску, зміна частоти СС, блювання, поліурія);
• Наявність “припливів”, порушення сну, дратівливості, слабкості, пітливості;
• Рефрактерний свербіж шкіри;

Умовні позначення: +++ висока ефективність; ++ ефективність помірна; + Ефективність низька; – Спосіб неефективний.